Inschrijven – Fysiotherapie Ellen Buynsters – Haaren
Gildepad 8 5076AN Haaren Tel:0411-623358

Welkom bij Fysiotherapie Ellen Buynsters

Service is onze naam. Praktijk Fysiotherapie Buynsters is in 2023 gereviewd door 302 cliënten en is beoordeeld met een 9,4. Wij zijn een keurmerk praktijk en aangesloten bij SKF (Stichting Keurmerk Fysiotherapie). Zie ook www.keurmerkfysiotherapie.nl. Keurmerkpraktijken zijn fysiotherapiepraktijken die voldoen aan alle kwaliteitseisen van de eigen beroepsvereniging én een stap verder gaan in het hoog kwalitatief behandelen van patiënten. Bij de kwaliteitseisen gaat het om bijvoorbeeld de deskundigheid van de fysiotherapeuten, het resultaat van de klanttevredenheidsonderzoeken en het op orde hebben van procedures. We zijn kwaliteitsgericht, innovatief en maximaal transparant in onze werkwijze. Het uitgangspunt van ons is, dat actieve fysiotherapie (bv. in de oefenzaal) en zelfmanagement (adviezen, huiswerkoefeningen) centraal staan, zonder de waarde van de passieve behandelvormen (bv. massage/oefentherapie) uit het oog te verliezen.

Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk?
Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overig

Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord